Marca
da
bollo
€ 16,00

															

Al Sig. Presidente del
COLLEGIO PROVINCIALE GEOMETRI E GEOMETRI LAUREATI DI FERMO

Il sottoscritto geom.  _______________________________________________________

C H I E D E

di essere iscritto nel Registro dei Praticanti del Collegio Provinciale Geometri e Geometri Laureati di Fermo.

A tal fine, ai sensi e per gli effetti degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del 28.12.2000, consapevole che dichiarazioni false o mendaci comportano le sanzioni penali previste dall’art. 76, nonché il rigetto della presente istanza ai senti dell’art. 75 del D.P.R. 

D I C H I A R A

1.	di essere nato/a  a _________________________ (Prov. ______) il_____________________;
2.	di essere residente nel Comune di _______________________________(CAP)____________
Via____________________________________________n° ______;
3.	di essere iscritto all’anagrafe tributaria con il Codice Fiscale____________________________;
4.	di essere in possesso del diploma di geometra o di istruzione tecnica, settore tecnologico – indirizzo costruzioni, ambiente e territorio (C.A.T.) conseguito presso l’Istituto _____________________di (città) ____________________ nell’Anno scolastico___________;
5.	di avere il pieno godimento dei diritti civili;
6.	di essere cittadino/a italiano o di uno Stato membro dell’Unione Europea o, se cittadino extracomunitario, di essere in possesso dei permesso di soggiorno per motivi di ___________________________________________________________________________;
7.	di aver preso visione delle norme che regolano l’iscrizione nel Registro dei Praticanti emanate dal Consiglio Nazionale ai sensi dell’ultimo comma dell’art. 2 della Legge 7 marzo 1985 n° 75 e del D.P.R. 7 agosto 2012 n° 137 particolarmente per quanto concerne l’obbligo di comunicare tempestivamente al Collegio qualsiasi interruzione dell’attività per la durata superiore a tre mesi, nonché l’eventuale sospensione del tirocinio professionale ed infine la cessazione dell’attività stessa anche per trasferimento presso altro studio professionale;
8.	di aver preso visione di quanto disposto dall’art. 8 delle Direttive del Consiglio Nazionale ove si prevede l’apertura del procedimento disciplinare in caso di irregolarità o di dichiarazioni mendaci.

Alla presenta domanda allega:

1.	Autocertificazione/fotocopia del diploma di maturità;
2.	Dichiarazione del professionista affidatario di ammissione del richiedente all’esercizio della pratica e di assunzione di responsabilità professionale nei confronti del praticante, sia sotto il profilo deontologico che tecnico professionale;
3.	Dichiarazione del richiedente e del professionista affidatario attestante la conoscenza e l’accettazione delle Direttive sul Praticantato “Modalità per l’iscrizione e lo svolgimento del praticantato nonché la tenuta dei relativi registri” approvate dal CNGeGL il 17 settembre 2014;
4.	Copia della ricevuta di pagamento di € 100,00 da effettuarsi con la procedura pago PA disponibile sul nostro sito https://fermo.geometri.plugandpay.it/Integrazioni/AvvisoSpontaneoPAAnonimo
Il versamento di € 100,00 non deve essere effettuato dai diplomati con votazione superiore a 80/100)

5.	1 fototessera;
6.	copia del documento di identità.

Fermo, lì _____________________

									   Firma

							_________________________________

Autorizzo il Collegio Provinciale Geometri e dei Geometri Laureati di Fermo alla conservazione, memorizzazione e utilizzazione, per fini istituzionale, dei miei dati personali contenuti nel presente documento (Art. 13 D.Lgs. 196/2003)

									  Firma

						          _____________________________________